Contribuição: Oportunidades para inovadores na próxima onda de cuidados baseados em valor

A adopção mais ampla de cuidados baseados em valor (VBC) seria uma bênção para o nosso sistema de saúde, reduzindo custos e melhorando os resultados para os três Ps: pacientes, prestadores e pagadores.

Os Centros de Serviços Medicare e Medicaid (CMS) assumiram a liderança na promoção da adoção do VBC com uma série de programas VBC dedicados, incluindo o lançamento do VBC em julho Orientação para um modelo aprimorado de experiência em demência (GUIA). O GUIDE se baseará no sucesso dos modelos ESRD Treatment Choices (ETC) e Enhancing Oncology.

Além da liderança do CMS, houve uma onda de Nos últimos anos, surgiram empresas de VBC, focadas principalmente em prestadores de cuidados de saúde primários (PCPs) que atendem a população idosa. Embora tenham tido algum sucesso em ajudar as partes interessadas na transição de modelos de taxa por serviço para modelos VBC, vários obstáculos estão impedindo uma maior adoção no cenário mais amplo de cuidados primários e especializados, bem como pagadores adicionais fora do Medicare Advantage, como Medicaid e Comercial.

A pandemia de COVID-19 levou a flutuações comportamentais únicas nos pacientes prejudica tanto os fornecedores baseados em valor como os baseados em taxas. A aceitação de procedimentos eletivos caiu drasticamente, fazendo com que a estimativa do governo de quanto dinheiro era necessário para cuidar de cada paciente diminuísse. Após o abrandamento da pandemia, a utilização aumentou significativamente acima dos valores de referência históricos. Agora, muitas empresas VBC estão gastando mais em cuidados de saúde, ao mesmo tempo que enfrentam desafios maiores com o reembolso do governo.

O VBC ainda tem um enorme potencial, mas avançá-lo requer inovações que permitam a participação de novas partes interessadas e impulsionem a colaboração ao longo de toda a jornada de cuidados. Existem três maneiras principais de acelerar a adoção do VBC e gerenciar os custos posteriores.

1. Permitir fluxos de trabalho e colaboração de PCP para especialistas

Os PCPs estão no centro da transição do VBC, pois muitas vezes são o primeiro ponto de contato na determinação do comportamento do paciente e das vias de tratamento. No entanto, muitos PCPs ainda não têm os recursos ou a visibilidade para impactar todo o percurso do paciente e, portanto, não se sentem confiantes em assumir riscos. Cuidados eficazes e baseados em valor requerem colaboração contínua entre PCPs, especialistas, pacientes e pagadores, mas os PCPs ainda não possuem o conjunto completo de ferramentas ou largura de banda para assumir a liderança.

O alinhamento dos prestadores de cuidados primários e especializados será fundamental para a próxima onda de VBC. Embora os PCPs tenham estado na vanguarda da adoção do VBC, a maior oportunidade de melhoria reside nos especialistas que têm sido mais lentos na adoção do VBC. Os modelos tradicionais de VBC exigem que os prestadores gerenciem toda a jornada de atendimento do paciente, o que não é possível com o escopo limitado que os especialistas normalmente têm. Cada especialidade possui características, fluxos de trabalho e fatores econômicos únicos que devem ser considerados ao construir um modelo VBC eficaz.

Para que os especialistas adotem o VBC, devem ser feitas melhorias significativas em três áreas principais: gestão de referências, análises e modelos de incentivos eficazes.

Arista MDpor exemplo, está trabalhando para melhorar o processo de encaminhamento entre médicos de atenção primária e especialistas para tornar mais eficiente o processo de navegação nos cuidados especializados. Outras empresas, como a Care Journey (adquirida pela Arcadia), a Clarify Health e a Embold Health, visam melhorar a análise e a transparência para medir resultados e melhorar o desempenho em cuidados especializados. Para ajudar os especialistas a perceber os benefícios económicos dos cuidados baseados em valor, empresas como a HOPCo, a Vori Health e a Commons Clinic estão a desenvolver programas que visam modelos de incentivo eficazes em torno dos cuidados músculo-esqueléticos.

2. Engajamento como serviço: a última milha do cuidado

Em última análise, o objetivo do VBC é melhorar os resultados de saúde a longo prazo para os pacientes. Para que seja eficaz, os pacientes devem estar envolvidos e investidos nos seus cuidados em todas as fases do tratamento.

No atual sistema de saúde, os pacientes muitas vezes podem passar despercebidos, resultando em atrasos no diagnóstico e perda de transferências ao longo do processo de atendimento. Com os mecanismos corretos implementados, um programa VBC identifica pacientes em risco e vincula dados episódicos de saúde ao longo do tempo para fornecer uma imagem abrangente do estado de saúde do paciente – e permitir a última milha de cuidado.

A chave é envolver os pacientes precocemente e com frequência. Empresas como Radiant Graph, Pyx Health e GroundGame Health estão trabalhando para melhorar a identificação e divulgação inicial dos pacientes. Outros, como o Wider Circle, estão a criar serviços no local, tais como grupos de apoio de pares que ajudam os pacientes a navegar nos cuidados e a aceder a recursos importantes.

Finalmente, existem soluções para percursos de cuidados específicos concebidos para permitir o envolvimento de última milha. A Monogram Health aproveita um modelo abrangente e baseado em evidências de tratamento de doenças renais crônicas com planos de atendimento personalizados para melhorar o envolvimento.

3. Facilitar novos acordos com pagadores

Ao contrário dos modelos baseados em taxas, os acordos VBC não são uma solução única para todos. Os fornecedores podem começar com acordos apenas positivos, depois passar para pagamentos agrupados ou poupanças partilhadas e, finalmente, assumir o risco total.

Infelizmente, a maioria dos fornecedores não tem experiência em assumir riscos ou negociar este tipo de contratos. Muitos prestadores consideram que a negociação com os pagadores os coloca em grande desvantagem, uma vez que a principal competência das companhias de seguros reside na modelização actuarial e na agregação de dados longitudinais abrangentes. Para piorar a situação, os reembolsos e as transferências de dados dos ordenantes para os prestadores são muitas vezes significativamente atrasados, o que pode levar a ainda mais desconfiança e falta de transparência.

Várias empresas estão trabalhando para facilitar a interação entre pagadores e fornecedores, adicionando capacidades operacionais importantes de VBC. Participantes como Accorded e Arbital estão desenvolvendo análises atuariais escalonáveis ​​para ajudar os fornecedores na contratação e no reembolso. Continua a haver necessidade de empresas inovadoras agilizarem a análise de sinistros para agilizar os pagamentos e reduzir os encargos administrativos para pagadores e prestadores.

A próxima geração do VBC

Assim como não existe um fornecedor especializado que sirva para todos, não existe uma abordagem que funcione para todas as disciplinas. É fundamental que os prestadores explorem diferentes opções para fornecer VBC, dependendo da especialidade e de como os cuidados são prestados nessa especialidade. São urgentemente necessários modelos e empresas multiespecializadas que permitam uma colaboração estreita entre PCPs e diferentes especialidades, populações de pacientes e ambientes de cuidados.

Os cuidados baseados em valor podem ajudar a reduzir custos e melhorar os resultados para pacientes, prestadores e pagadores. Este é um momento único para criar um sistema de saúde melhor para todas as partes interessadas e explorar novas abordagens para assumir riscos fora do grupo de cuidados primários do Medicare.